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By Emil Baader

Mit dem statistischen Beweis der Unwirtschaftlichkeit kassen arztlicher Leistungen tun sich aIle Beteiligten schwer. Der Sozialgerichtsbarkeit ist es aufgegeben, mit dieser in der Rechts geschichte vollig neuen Beweisform erstmals umzugehen. Dariiber gibt es manchen StoBseufzer ihrer Richter, auch der Revisionsrichter. Ein Senatsvorsitzender an einem Berufungs gericht hat das Unbehagen der Tatsachengerichte treffend so zum Ausdruck gebracht: "Bei den Tatsachenfeststellungen ha ben wir ungeheure Schwierigkeiten; wo anfangen, wo aufho ren, wie verwirklichen?" Neue Formen der Bewaltigung offentlicher Aufgaben - wie der von den Kassenarztlichen Vereinigungen angewandte statisti sche Vergleich als Mittel, die arztlichen Leistungen ihrer Mit glieder auf ihre Wirtschaftlichkeit zu iiberpriifen - liefem eben nicht gleichzeitig das Riistzeug zur begrifflichen Durchdrin gung und rechtssystematischen Ordnung, die beide notwendig sind fUr jede Rechtsprechung, die ihre Funktion erfUllen will: Rechtsstreitigkeiten nicht nur den materiellen Rechtswerten entsprechend, sondem auch ohne Will kii r, additionally in gleichgela gerten Fallen gleich zu entscheiden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geht bisher u. a. davon aus, daB der statistische Nachweis der Unwirtschaftlich keit arztlicher Leistungen zwar ein sog. Anscheinsbeweis sei, daB dieser Beweis vom Arzt jedoch nicht nur "erschiittert," son dem -durch die Geltendmachung von "Praxisbesonderheiten" -voll widerlegt werden miisse; dabei wurde auch eine gegenbe weisliche Einzelfallpriifung nicht ausgeschlossen. Mit der nachfolgenden Arbeit wird der Versuch untemommen, zur KHirung dieser neuartigen Beweisproblematik beizutragen. Kassel, Mai 1985 E.Baader Inhaltsverzei chnis Einleitung . . . . . . 1 Unwirtschaftlichkeit three Uberpriifung der Unwirtschaftlichkeit und Beweislast . five Der Beweis der Unwirtschaftlichkeit ...... . thirteen Zum Beweisrecht der arztlichen "Einwendungen" 19 Riickblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 37 . . . .

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9. Die wesentlichen Leistungsbedingungen des Arztes konnen fUr eine statistische Wirtschaftlichkeitspriifung nur die typischen Bedingungen sein, die also etwas Aligemeines, Durchgehendes haben, somit von einer relativen Haufigkeit bestimmt, aber auch in ihrer Gepragtheit iiberschaubar sind. 10. Beim Einwand des unterbliebenen Kostenausgleichs liegt die Ausgleichsfahigkeit darin begriindet, daB einzelne gebiihrenmaBige Leistungen bzw. Verordnungsleistungen methodisch parallel liegen und in einem Entweder-Oder-Verhaltnis stehen.

8. Die Priifbehorde ist verpflichtet, dort, wo die Voraussetzungen des Kostenausgleichs bzw. der Kostenersparnis erkennbar vorliegen, die Minderleistungen zu beriicksichtigen. 9. LaBt sich bei einer Einwendung des Kostenausgleichs die Entweder-Oder-Beziehung zwischen den beiden betreffenden Leistungsarten (Parallelitat der Methode) nicht zweifelsfrei feststellen, so geht dies zu Lasten des den Einwand erhebenden Arztes. Rechtssatze 45 10. Der Arzt, der den Einwand der Kostenerspamis erhebt, muB nachweisen, daB, wenn seine Leistung unterblieben ware, bei seinem Patienten nach dem gewohnlichen Lauf der Dinge eine die Kasse kostenmaBig belastende Leistung erforderlich gewesen ware (hypothetische Erforderlichkeit).

Da bleiben allenfalIs Umstande einer speziellen Patientenschaft. Hier wird aber schon durch die Fachrichtung des Arztes der Gesichtspunkt der Verschiedenartigkeit der Erkrankungen und weitgehend auch der Gesichtspunkt des Alters der Patienten abgedeckt. Ein damber hinausreichender besonders hoher Altenanteil ist aber wiederum mit anderen Praxen vergleichbar. Als 28 Zum Beweisrecht der arztlichen "Einwendungen" nicht generalisierbare Besonderheiten bleiben etwa kurze Krankheitsepidemien, die sich auf den Bereich weniger Arztpraxen beschrankten.

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